Libro. Combattere le disuguaglianze, una missione per il benessere della collettività.

Quando le scelte e le azioni di politiche economiche messe in campo dai governi nazionali e locali non raggiungono gli obiettivi che si prefiggono o, peggio ancora, producono effetti negativi sulla collettività, la scienza viene in aiuto ai decisori con quei ricercatori che hanno avuto il coraggio e la costanza di condurre importanti studi epidemiologici, di valutare le relazioni tra fattori di rischio e sviluppo di malattia, approfondire e confrontare i risultati a livello internazionale.

micromega Alessandro Zangara*

In questo frangente mi hanno colpito - e stimolato a recuperare la necessaria documentazione - gli studi di Sir Michael Marmot, docente di Epidemiologia e Salute Pubblica alla University College di Londra: a lui è attribuita una intensa attività di ricerca basata sulla osservazione e il confronto di popolazioni, sullo studio degli emigranti e lo sviluppo di malattia strettamente connesso con gli stili di vita e con l'inserimento sociale, sulla relazione tra malattia e deprivazione. Questi studi sono stati condotti nell'arco di oltre 40 anni, durante la sua permanenza nelle università dell'Australia, sua terra di origine, e degli Stati Uniti. Lo studioso, recentemente ospite al "Festival dell'Economia" di Trento (giugno 2017), è stato protagonista di una articolata audizione organizzata dall'Istituto Superiore della Sanità in Senato (gennaio 2017), nel corso della quale ha potuto illustrare il contenuto del suo ultimo libro "La salute disuguale". In questo saggio scientifico, vengono riportati i risultati salienti di studi sul tema delle disuguaglianze, mettendo in relazione i dati sull'aspettativa di vita e sulle condizioni economiche e sociali delle popolazioni nel mondo.

Sir Marmot ha raccolto, elaborato e analizzato evidenze scientifiche giungendo alla conclusione che i 'determinanti sociali per la salute' sono strettamente connessi al livello di benessere economico e sociale dei cittadini. Per determinanti della salute si intendono tutti quei fattori la cui presenza modifica in senso positivo o negativo lo stato di salute di una popolazione. Dalla fine degli Anni '90 e, in particolare negli ultimi dieci anni, numerosi studi internazionali hanno approfondito questo tema arrivando anche ad identificare una stima quantitativa del loro impatto sulla aspettativa di vita, sulla longevità delle comunità, utilizzata come indicatore indiretto dello stato di salute: i fattori socio-economici e gli stili di vita contribuiscono al suo raggiungimento per il 40-50%; lo stato e le condizioni dell'ambiente per il 20-30%; l'eredità genetica per un altro 20-30%, e i servizi sanitari per il 10-15%. Anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità - per la quale Marmot dal 2005 al 2008 ha assunto il ruolo di presidente della Commissione sui Determinanti sociali della salute (*) - è scesa in campo su questo fronte, proponendo un elenco di prerequisiti della salute, ossia di situazioni che è necessario affrontare nelle comunità affinché i cittadini (e i decisori delle politiche sanitarie, dell'ambiente, dello sport, ....) acquisiscano la consapevolezza e decidano non solo di curare la malattia ma, prima, di perseguire il benessere fisico e sociale dei propri componenti.

Concetti e indicazioni che possono sembrare scontati, quasi banali, ma ad una attenta e reale valutazione delle dinamiche economiche e sociali che quotidianamente viviamo, sono modelli spesso non perseguiti o non applicati efficacemente con adeguate e mirate politiche e strategie operative. Dove infatti si evidenziano le maggiori criticità sociali ed economiche, nelle cosiddette periferie metropolitane, nei centri colpiti da crisi occupazionali, nei piccoli centri abbandonati dai giovani e presidiati da popolazione quasi esclusivamente anziana, è lì che lo Stato, le Istituzioni pubbliche dovrebbero intervenire con decisione, creando reti qualificate e non precarie di operatori specializzati in ogni campo, investendo su strutture e servizi culturali e sanitari, sull'educazione e istruzione qualificata sin dalla nascita a sostegno delle famiglie, creando posti di lavoro sulla base delle esigenze e peculiarità del territorio. Tutte azioni che andrebbero considerate, da parte degli amministratori pubblici a qualsiasi livello, imprescindibili e da attuare seriamente e con urgenza, senza vincoli di bilancio o dannose ingerenze del mondo finanziario-speculativo. Se l'obiettivo primario della politica è - come dovrebbe - il benessere dei cittadini, di tutti i cittadini, occorre partire quindi dai più deboli socialmente ed economicamente, da quelli che per tanti aspetti e ragioni sono "a rischio" o sono ai margini della società perchè senza lavoro, senza adeguata istruzione, e di conseguenza in precarie condizioni sociali e di salute.

Lo studio già avviato in passato del legame diretto fra reddito e salute, chiamato gradiente sociale, aveva messo in evidenza le ingiustizie e le disuguaglianze in termini di cause evitabili di malattia, tra Paesi in via di sviluppo e Paesi più ricchi. Ciò che invece la Commissione dell'OMS mette allo scoperto nella relazione del 2008, in modo chiaro e netto, è che esistono "gradienti di salute" anche all'interno della stessa nazione. In Italia il gradiente sociale della popolazione è attualmente ancora di ampiezza contenuta poichè - seppur tra difficoltà, piccoli e costanti arretramenti o in diversi casi, esempi di cattiva gestione di risorse - la rete sanitaria, sociale e dell'istruzione, costruita nel dopoguerra e consolidata negli Anni '70 e '80, ha mantenuto e mantiene ancora la sua funzione di protezione sociale diffusa. Ma qualcosa sta cambiando e i segnali sono evidenti: tagli verticali di risorse economiche, privatizzazioni di alcuni settori-servizi e soprattutto la precarizzazione del lavoro, sono elementi che stanno minando pesantemente la tenuta strutturale e organizzativa di un Servizio Sanitario Nazionale, già inviadiato da molti paesi esteri. Anche il mondo della scuola evidenzia da tempo notevoli criticità e malesseri di chi vi lavora quotidianamente, come docenti e dirigenti.

Nel proprio lavoro, inoltre, Sir Marmot sottolinea anche come lo studio dei determinanti sociali diventi strategico nel mettere in relazione come una situazione di criticità socio-assistenziale possa favorire la presenza e la diffusione di fenomeni di criminalità, mentre l'investire risorse economiche e umane e attuare azioni di sostegno concrete - andando a valutarne costantemente esiti ed efficacia - con progetti specifici e reti di tutela (cioè lavoro, istruzione e formazione, servizi sanitari e sociali) , porti a un miglioramento effettivo sul fronte sicurezza.

Alla base delle politiche economiche, sociali e sanitarie dei Governi per il benessere della collettività ci deve pertanto essere conoscenza e consapevolezza dei determinanti sociali per la salute, che diventano concetti guida operativi per tutti coloro che interagiscono ai diversi livelli: istituzioni, partiti, associazioni, gruppi informali, cittadini più o meno organizzati e attivi.

"Fate qualcosa. Fate di più. Fatelo meglio" è l'invito pressante del professor Marmot affinché le disuguaglianze economiche e sociali vengano colmate e i cittadini possano avere 'pari opportunità e aspettative di vita'. La diffusione capillare e tempestiva di questi studi e conoscenze fornisce certamente un contributo informativo stimolante, utile, concreto e costruttivo, perchè il benessere dei singoli cittadini si fonda sul benessere di tutta la collettività, nessuno escluso.

Risulta così semplice e lineare per tutti pensare e auspicare che i decisori temporaneamente in carica, coloro che hanno ricevuto dai cittadini la fiducia e la delega ad operare e risolvere le problematiche, ma anche coloro che si impegnano e aspirano a governare la 'cosa pubblica', non possano sottrarsi al considerare i risultati di questi studi scientifici e all'agire senza tentennamenti di conseguenza.

(*) da http://www.cronacacomune.it - La Commissione dell'OMS, presieduta da Sir Marmot, ha lavorato per tre anni sul tema dei determinanti sociali della salute e ad agosto 2008 ha pubblicato i risultati in un rapporto intitolato "Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health". ["Ridurre il divario in una generazione: equità nella salute attraverso azioni sui Determinanti Sociali della Salute" - rapporto scaricabile in fondo alla pagina] 

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LA SALUTE DISUGUALE: la lezione di Sir Michael Marmot
di Simona Giampaoli e Giuseppe Traversa - Istituto Superiore di Sanità, da http://www.epicentro.iss.it

26 gennaio 2017 - In una sala piena di ascoltatori lo scorso 23 gennaio Sir Michael Marmot, in occasione della presentazione dell'edizione italiana del suo libro ("La salute disuguale. La sfida di un mondo ingiusto" - Il Pensiero Scientifico Editore 2016) così ha iniziato la sua lettura: «Mary si è impiccata nel maggio del 2011. È stata trovata nel cortile della casa dei suoi nonni in una riserva di nativi canadesi della provincia della British Columbia. Aveva quattordici anni, era un'aborigena, canadese delle Prime Nazioni. La sua storia ha alcune specificità individuali, come in ogni storia di suicidio. Era stata oggetto di abusi fisici ed emotivi sia in casa sia nella sua comunità, probabilmente anche sessuali. Sua madre era una persona mentalmente instabile e udiva delle voci che le dicevano di "staccare" la testa alla sua bambina. I funzionari addetti a investigare su quel suicidio lo avevano attribuito al cattivo funzionamento del sistema di welfare per i bambini e al fatto che nessuno aveva preso sul serio le sue lamentele per gli abusi subiti né aveva agito in alcun modo. Si può guardare alla vita, così tristemente breve, di Mary anche in un altro modo, rendendosi conto che, sebbene la sua tragedia personale sia unica, ci sono molti giovani aborigeni canadesi che hanno simili, tragiche esperienze. In effetti, il tasso di suicidio nei giovani aborigeni della British Columbia è cinque volte superiore alla media che si osserva in tutti i giovani canadesi. Non si può comprendere pienamente perché Mary non abbia intravisto alcuna via di uscita, se non ci si domanda perché così tanti giovani aborigeni della British Columbia sono arrivati a un simile punto di disperazione. [...] Quali sono le caratteristiche che distinguono le comunità dove si sono verificati i suicidi da quelle che non sono state così colpite? Il punto di partenza è... la povertà».

Nella sua lunga esperienza di clinico ed epidemiologo in Australia, negli Usa e in Inghilterra, Michael Marmot ha studiato diverse popolazioni, dai giapponesi emigrati nelle Hawaii e in California, agli statali inglesi e ha evidenziato come la deprivazione e il livello socio-economico sono causa di malattia, allo stesso modo del fumo di sigarette, della pressione arteriosa e della colesterolemia. Sono, infatti, le persone socialmente più disagiate, con una scolarità più bassa e minore controllo sulla propria esistenza, quelle che si ammalano di più, poiché le condizioni di povertà e lo svantaggio sociale sono associate a una maggiore frequenza di fattori di rischio individuali, a stili di vita non salutari e ad ambienti di vita più degradati. Un esempio è dato dalla distribuzione della prevalenza dell'obesità: dai dati risulta che mettendo a confronto i due estremi - cioè il 10% della popolazione più svantaggiata con il 10% dei meno disagiati - la prevalenza dell'obesità nel primo gruppo risulta il doppio rispetto al secondo. E tra i bambini questo gap appare in aumento.

Le azioni suggerite da Marmot sono semplici, potrebbero apparire scontate se non fosse per la necessità di scelte politiche. Si parte dall'istruzione: tutti i bambini, a qualsiasi livello socio-economico appartengano, hanno il diritto a iniziare il proprio percorso di vita avendo a disposizione un'istruzione di "buona qualità" fin dalla scuola materna. È questo che crea la differenza iniziale e che verosimilmente spiega perché Paesi con un reddito pro-capite relativamente basso, come Costa Rica e Cuba, hanno visto ridurre, in relativamente pochi anni, la mortalità infantile addirittura al di sotto di Paesi come gli Stati Uniti, che sono ben più ricchi e sviluppati. Occupazione e condizioni di lavoro favorevoli, assieme a un reddito minimo per garantire una vita sana, sono le opzioni che un Paese attento ai propri cittadini dovrebbe offrire.

Nel richiamare l'attenzione verso i determinanti sociali di salute, Marmot mostra come tutti sono chiamati a contribuire per ridurre le disuguaglianze di salute. Da coloro che governano gli stati agli amministratori delle città, dagli insegnanti ai pompieri, ciascuno può giocare un ruolo attivo nel promuovere la salute all'interno dell'ambiente lavorativo, nei gruppi professionali, nelle comunità. Istruzione, cultura, lavoro, ambiente, socialità, tutte condizioni che permettono di fare scelte in libertà, dando a ciascuno il diritto del controllo sulla propria vita. Dunque, un approccio life course, che abbraccia tutte le fasi della vita, evocato dalla citazione - che l'autore riporta sia nel libro che nella presentazione - tratta da Il Grande Gatsby di Francis Scott Fitzgerald: «Così continuiamo a remare, barche contro corrente, risospinti senza posa nel passato - So we beat on, boats against the current, borne back ceaselessly into the past».

Michael Marmot ha ribadito «Nulla di ciò che riguarda le iniquità di salute è inevitabile, è indispensabile creare le condizioni per cui vale la pena di vivere pienamente»; inoltre, superando la visione di una società divisa tra ricchi e poveri, suggerisce che gli interventi correttivi necessari per abbattere le disuguaglianze di salute non si devono concentrare unicamente sui gruppi che vivono nelle condizioni peggiori, ma si devono estendere a tutta la comunità.

«È per questo» sottolinea Walter Ricciardi, presidente Iss «che oltre alle responsabilità personali contano le politiche. Non solo quelle relative alla sanità pubblica, volte a ridurre l'esposizione ai fattori di rischio e a promuovere l'accesso ai servizi sanitari, ma anche interventi mirati alle cosiddette "opzioni di default", delle quali spesso non siamo neppure consapevoli, come la quantità di sale contenuta negli alimenti conservati, o la facilità di accesso ai distributori di merendine e di bevande zuccherate nelle scuole. Infine, sono cruciali interventi per ridurre le disuguaglianze fra Paesi e all'interno di ciascun Paese, per dare più opportunità a ciascuno in ogni fase della vita - dalla nascita alla vecchiaia - e per fare in modo che ciascuno senta di avere maggiore controllo sulla propria esistenza».

Il 24 gennaio Michael Marmot è stato ospitato dalla Commissione Igiene e Sanità del Senato, alla sala Zuccari, dove alla presenza di senatori e autorità ha ribadito, pur dichiarandosi "non politico", i risultati delle sue ricerche che comunque hanno una profonda rilevanza di politica sociale.

(25 agosto 2017)